Post By：2024/3/28 8:30:32
醫(yī)保跟生活息息相關(guān)，至關(guān)重要，大家都要當(dāng)個(gè)醫(yī)保“明白人”。26日，青島市醫(yī)療保障局專家為市民詳細(xì)解讀影響住院報(bào)銷的那些事。
醫(yī)保專家介紹，住院報(bào)銷的比例主要由三個(gè)因素確定，分別是“三個(gè)目錄”“起付線＆封頂線”“報(bào)銷比例”。
所謂“三個(gè)目錄”是指，為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理，國(guó)家規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定給予支付。目錄中的藥品分為甲類和乙類藥品，乙類藥品在納入醫(yī)保報(bào)銷前，個(gè)人要按比例先行負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用，根據(jù)不同藥品情況有不同的先行負(fù)擔(dān)比例，一般在5％－20％之間。
所謂“起付線＆封頂線”是起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的簡(jiǎn)稱。起付線是指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用額度。我市一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)住院起付線分別為200元、500元、800元（青大附院等6家三甲醫(yī)院為1000元）
封頂線是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的上限，超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。目前我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線為20萬(wàn)元、居民為18萬(wàn)元。超過(guò)限額的費(fèi)用，可以通過(guò)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或居民大病保險(xiǎn)再次予以報(bào)銷。
“報(bào)銷比例”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。
如何根據(jù)報(bào)銷比例算出需要自付的醫(yī)藥費(fèi)呢？青島市醫(yī)保專家舉行說(shuō)明：比如，城鎮(zhèn)在職職工小郭在二級(jí)醫(yī)院住院就醫(yī)，總費(fèi)用6000元，其中發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費(fèi)用3000元，甲類藥品費(fèi)用2000元，乙類藥品費(fèi)用1000元（假設(shè)本次乙類藥品的先行負(fù)擔(dān)比例是10％），在二級(jí)醫(yī)院起付線是500元，4萬(wàn)元以下費(fèi)用報(bào)銷比例為88％（超4萬(wàn)元以上報(bào)銷95％）。
那么基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷算法是這樣的：甲類藥全部費(fèi)用2000元，加上乙類藥品扣除自付外的其余費(fèi)用900元（扣除乙類藥品個(gè)人先行負(fù)擔(dān)費(fèi)用為 1000的10％為100元），再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費(fèi)用3000元，合計(jì)5900元，扣除二級(jí)醫(yī)院500元的起付線，納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用是5400元，則本次小郭的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保能夠報(bào)銷 5400＊88％＝4752元，個(gè)人負(fù)擔(dān)1248元。
